因公负伤后如何享受工伤待遇

案例三

    一、案情简介：

   申请人赵某在某进出口公司从事报关员工作，2008年3月13日在工作过程中摔伤，经劳动行政部门被认定为工伤。治疗结束后被鉴定为伤残十级。申请人就工伤待遇问题提出劳动仲裁，要求被申请人支付医药费、生活费、住院伙食补贴。被申请人辩称：申请人住院伙食补贴已支付。医药费也已支付大部分。其余部分由于申请人认为数额有误暂未领取。

    二、查明事实：

    经审理查明：申请人赵某于2007年8月到被申请人（某进出口公司）处从事报关员工作。2008年3月13日在工作中下楼梯时摔伤。2008年3月28日被认定为工伤，停工留薪期7个月。2008年12月19日被鉴定为伤残十级。

    申请人2008年3月15日至10月27日间住院治疗226天，其间治疗费用16123.63元，由被申请人垫付7500元，申请人电复8623.63元。另申请人发生门诊费用2370.2元，被申请人垫付1200元，其余由申请人支付。经社会保险经办机构审核，住院费用16123.63元中10780.3元，门诊费用1166.20元中450.6元，符合工伤保险基金报销范围，另由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金8010元，合计19240.9元已转入被申请人公司银行帐户。双方因对垫付费用的承担问题意见不一，申请人未领取上述款项。其余门诊费用1204元中符合医疗保险报销部分140元，因申请人未办理银行开户手续，社会保险经办机构未能支付给申请人。

    申请人住院治疗期间，被申请人未安排护理，申请人之父因护理申请人造成误工被扣除工资5550元。申请人称雇用徐某护理申请人，徐某于2008年10月26日出据收据称申请人按每天85元标准支付给徐某自2008年3月15日至10月27日间234天的护理费19890元。

    申请人因公负伤后，被申请人按照1300元/月的标准继续发放申请人工资至2008年10月13日。被申请人按照本单位因公出差伙食补助标准30元/天的70%支付了申请人2008年5月15日至9月28日住院期间的伙食补助4158元。

    三、处理结果：

    仲裁庭认为，申请人在被申请人处工作期间受伤被认定为工伤，依法应当享受工伤保险待遇。被申请人为申请人垫付医疗费用，缴纳了工伤保险费，并为申请人申报了工伤认定、劳动能力鉴定，办理了相关报销手续，其相关法律义务已经完成。依照社会保险有关法规规定，申请人工伤保险待遇须经社会保险经办机构审核报销后应当偿还他人垫付费用。申请人发生的医疗费中不符合工伤保险基金支付范围部分，由于有关治疗方案及费用支出并非由用人单位决定，故不应由被申请人承担。已由工伤保险基金核准报销的医疗费用11230.9元，扣除被申请人垫付部分8700元，余额2530.9元被申请人应当支付给申请人。经社会保险经办机构核定按照医疗保险报销部分应由申请人按规定自行办理相关银行开户手续直接领取。

    社会保险经办机构核定之一次性伤残补助金8010元，已转入被申请人公司银行帐户，亦应支付给申请人。

    申请人住院期间被申请人未提供护理，应当承担护理费用，但申请人提供的徐某收取陪伴护理费的证明与事实不符，仲裁庭未予采信。申请人之父因照顾申请人发生的误工费用5550元应予以支持。

    被申请人按照本单位因公出差伙食补贴标准支付申请人住院期间伙食补贴，并无不当。但2008年9月29日以后至申请人出院期间部分应予补发。

    申请人按照1300元标准支付申请人停工留薪期期间工资，已超过申请人受伤前平均工资，标准合理，符合法律规定。但依据《关于工伤保险若干问题的解决意见㈡》（津劳办[2005]263号）第三条“工伤职工停工留薪期满后，劳动能力鉴定委员会做出鉴定结论之前，期间工资福利待遇仍由用人单位支付”之规定，被申请人应补发申请人2008年10月14日至12月19日间工资，标准为申请人受伤前月平均工资1295元，合计2个月零5天应为2803元。

申请人停工留薪期满后未返回公司上班，双方劳动关系因停工留薪期满自然终止，被申请人同意支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金13000元，予以照准。裁决被申请人给付申请人医疗费、一次性伤残补助金、住院陪护费用、住院伙食补贴、停工留薪期工资一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等各项费用。

    四、案例评析：

   本案存在两个争议焦点。首先，申请人对被申请人支付的医疗报销费用存在异议。申请人认为自己用于治疗的费用，是由于工伤产生的，费用应该是全额报销。但是，根据《天津市工伤保险条例》第29条第三项之规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的才能从工伤上保险基金支付。本案申请人发生的医疗费用中有部分费用不在工伤保险基金支付的范围内，此范围外的医疗费用不予以报销，故被申请人对这部分不在工伤保险基金支付范围内的费用不承担责任。

其次，被申请人对支付申请人住院期间护理费有争议。根据《天津市工伤保险条例》第21条第四项之规定：工伤职工的停工留薪期的生活护理费用由用人单位负责。因此申请人要求被申请人支付在住院期间的护理费用是合理的，理应支持其申请。但申请人所提交的徐某收取护理费用的证明与事实不符，又没有合理的解释，因此仲裁庭没有支持。